Алкоголизм и шизофрения
Алкоголизм и шизофрения
В литературе представлены три основные точки зрения о влиянии алкоголизма (алкогольной зависимости) на шизофрению:
- Алкоголизм смягчает течение шизофрении, так как многие пьющие шизофреники более сохранны, чем непьющие. Еше Э. Крепелин обращал внимание на то, что среди бродяг-алкоголиков много шизофреников без признаков очень глубокого дефекта.
- Алкоголизм обостряет и утяжеляет течение шизофрении, так как после многодневного пьянства (запоев) часто отмечается обострение эндогенного заболевания и возникновение психотических состояний.
- Алкоголизм не смягчает течение шизофрении, все зависит о течения эндогенного заболевания. Алкоголизм присоединяется к относительно благоприятно текущей шизофрении (или сочетается с ней), злоупотребление алкоголем часто полностью прекращается по мере утяжеления состояния и нарастания дефииитарной симптоматики. Больные «ядерной шизофренией» прекращают пить, если ранее злоупотребляли алкоголем, больные в исходном состоянии не пьют.
Алкоголизм и шизофрения
Считается, что в XX веке разработка проблемы сочетания шизофрении с алкоголизмом началась после работы К. Гретера (1909). Именно он предложил оригинальную трактовку сочетания симптоматики двух заболеваний, видоизменения картины шизофрении за счет суммации симптомов; он же трактовал острые и хронические галлюцинозы у больных алкоголизмом как результат сочетания двух заболеваний, а также считал необходимым отграничивать некоторые болезненные состояния от разных форм шизофрении, в том числе от простой шизофрении.
Еще до К. Гретера С.А. Суханов (1906) рассматривал алкогольный галлюциноз (алкогольную паранойю) как сочетание преждевременного слабоумия с алкоголизмом. В отечественной психиатрии очень большое значение имели работы С.Г. Жислина, И.В. Павловой, В.М. Шумакова, Г.С, Воронцовой, сотрудников Московского НИИ психиатрии. Были выполнены многочисленные диссертационные исследования. Актуальность проблемы сочетания двух заболеваний нашла отражение в зарубежной литературе.
Основное направление исследований – изучение проблемы не только по данным стационаров, но и по данным психоневрологических диспансеров, что придает рассмотрению закономерностей течения заболевания эпидемиологический аспект и позволяет проследить видоизменение симптоматики и адаптации на протяжении десятков лет. Оказалось, что наиболее продуктивный путь состоит в изучении закономерностей сочетания двух заболеваний с учетом формы шизофрении и заболеваний шизофренического спектра.
В соответствии с МКБ-10, речь обычно идет о параноидной шизофрении с эпизодическим и непрерывным течением, шизотипическом расстройстве, шизоаффективных состояниях. В соответствии с классификацией А.В. Снежневского, целесообразно рассматривать сочетание алкоголизма или хронической алкогольной интоксикации с малопрогредиентной (вялотекущей) шизофренией, шубообразной, параноидной, рекуррентной (периодической), ядерной (злокачественной), начавшейся в молодом возрасте и протекающей с преобладанием кататоно-гебефренной и параноидной симптоматики.
Больные алкоголизмом и шизофренией
Выделяют две группы больных в зависимости от того, когда началось злоупотребление алкоголем – до появления шизофренической симптоматики или после ее возникновения.
Если алкоголизм (алкогольная зависимость) присоединяется к шизофрении, первые признаки эндогенного заболевания появляются, в среднем, в 18-19 лет, массивное злоупотребление алкоголем начинается в 24-25 лет, через 1-2 года в 30% случаев формируется алкогольный абстинентный синдром. До начала пьянства большинство стационирований связаны с возникновением психотических состояний и неправильным поведением. После присоединения пьянства 60% госпитализаций связаны с неправильным поведением в опьянении, с запоями, абстинентным синдромом, 40% – с психозами.
Если алкоголизм формируется до возникновения шизофрении, первые признаки эндогенного заболевания обнаруживаются в 29-30 лет, злоупотребление алкоголем начинается в 20-21 год, абстинентный синдром у 16% больных формируется через 1-2 года. Опьянение, запой, абстинентный синдром только в 16% случаев становятся причиной госпитализации, а в 84% – психотическое состояние (в 71 % – при малопрогредиентной шизофрении, в 90% – при непрерывной параноидной, почти всегда – при шубообразной и периодической).
Давность существования шизофрении, по данным диспансеров, колеблется от 5 до 60 лет (в среднем – 25 лет). Соотношение мужчин и женщин с сочетанной патологией составляет 9:1, за последние 15-20 лет соотношение изменилось – 7:1. Однако соотношение мужчин и женщин, страдающих только алкоголизмом, составляет не более 5:1.
Уровень образования при сочетанной патологии колебался и за последние годы изменился, но еще 30 лет назад высшее образование получали 8% больных (среди населения в Москве – 25%), неполное среднее – 67%; у 80% больных была достаточно высокая квалификация, но только 28% работали по специальности и только 3% повысили свою квалификацию.
Инвалидность 1, 2, 3 групп имели 48% больных с сочетанной патологией, при изолированном течении шизофрении – только 22% больных. Столь существенные различия объясняются рядом причин, в том числе некоторыми установками в работе врачебно-трудовых экспертных комиссий. В начале 2000-х гг. больные с сочетанной патологией тоже чаше становились инвалидами, но различия начали сглаживаться (инвалидность 2-й группы имели соответственно 41,7 и 28,3% больных).
Мало что изменилось за последние десятилетия в уровне образования: высшее полное и неполное образование получили 35,5% больных с изолированной шизофренией и только 8,7% больных с сочетанной патологией.
Все приведенные данные соотносятся с распространенностью шизофрении по данным официальной регистрации. Она составляла в Москве в конце прошлого века не более 8,18 на 1000 чел. населения (20 лет ранее – 10,5 на 1000 чел. населения).
Известно, по многочисленным зарубежным данным, что шизофренией страдает, как правило, 1% населения (без учета его возрастного состава). Если бы уровень выявления шизофрении в Москве достиг 1% населения, многие цифровые характеристики больных с сочетанной патологией оказались бы иными.
Больные с сочетанной патологией вдвое чаше разводятся, в 4,5 раза чаше совершают правонарушения и суицидальные попытки, чем больные с изолированной шизофренией.
Очень показательно соотношение разных форм шизофрении, сочетающейся со злоупотреблением алкоголем, и форм шизофрении при ее «изолированном» течении. При сочетанной патологии соотношение разных форм следующее: малопрогредиентная (вялотекущая) – 27-35%, параноидная с непрерывным течением – 19-20%, шубообразная (параноидная с эпизодическим течением) – 45-49%, периодическая (шизоаффективный психоз) – не более 4%, ядерная – 0%.
При изолированной шизофрении соотношение форм иное: малопрогредиентная (вялотекущая) – 29%, параноидная с непрерывным течением – 21%, шубообразная (параноидная с эпизодическим течением) – 25%, периодическая (шизоаффективный психоз) – 19-20%, ядерная – 6,5%.
Таким образом, различия в частоте разных форм при сочетанной патологии и изолированном течении шизофрении наблюдаются в основном за счет трех форм: шубообразной (в 2 раза чаше при сочетанной патологии), периодической (очень редко при сочетанной патологии), ядерной (не бывает при сочетанной патологии).
Эти данные остаются неизменными на протяжении десятилетий и не могут объясняться различиями в диагностических подходах.
При сочетанной патологии всегда отмечается большая частота семейной отягощенности алкоголизмом и шизофренией. Примерно 30% родственников первой степени родства страдают шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра; это встречается значительно чаше, чем при изолированной шизофрении (возможно за счет того, что часть родственников вынуждена обращаться за помощью в связи с пьянством).
У 19% больных ближайшие родственники страдают алкоголизмом. Только у 35% больных с сочетанной патологией в семьях нет больных шизофренией и злоупотребляющих алкоголем.
Среди больных с сочетанной патологией, зарегистрированных в психоневрологических диспансерах, в 50% случаев диагностируется зависимость от алкоголя (патологическое влечение, многодневное пьянство с высокой толерантностью к алкоголю, развернутый абстинентный синдром), а в 50% случаев следует диагностировать хроническую алкогольную интоксикацию (несмотря на многодневное пьянство с потреблением больших дозировок алкоголя, абстинентный синдром отсутствует).
При хроническом алкоголизме средний срок появления абстинентного синдрома – 6,4 года со времени начата злоупотребления алкоголем, при сочетанной патологии это в среднем занимает 4,7 года.
Алкоголизм и шизофрения: синдромы
Весьма показателен набор синдромов, встречающихся при сочетанной патологии в сравнении с изолированной шизофренией. В случае непрерывного течения шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, различия касаются следующих синдромов: неврозоподобный при изолированной шизофрении – 16,6%, при сочетанной патологии – 3%; нерезко выраженные аффективные расстройства – 4,2 и 23,7%; гебоидный синдром – 2,2 и 5,5%; психопатоподобный синдром – 0,6 и 18,2%; нерезко выраженные изменения личности – 6,5 и 20,8%; несистематизированные бредовые идеи – 19,5 и 12,7%; паранойяльный синдром — 7,3 и 2,1 %; параноидный — 18,2 и 8,5%; кататонический – 8,3 и 0%; конечные состояния – 6,2 и 0%.
Таким образом, при непрерывном течении шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, регистрируется менее тяжелая патология, чем при изолированном течении шизофренического процесса. Особенно заметно преобладание при сочетанной патологии не резко выраженных аффективных расстройств, психопатоподобных проявлений, не резко выраженных изменений личности. В то же время реже встречаются паранойяльные и параноидные расстройства.
Разница в частоте встречаемости различных синдромов наблюдается и при эпизодическом течении параноидной шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, в сравнении с эпизодическим течением изолированной шизофрении.
Частота встречаемости различных синдромов такова: депрессивный (при изолированной шизофрении) – 15,2%, при сочетанной патологии – 9,5%; онейроидный – 6,6 и 0%; острые бредовые состояния – 6,2 и 13,3%; люпидно-кататонический – 3 и 0%; субдепрессивные расстройства – 9,3 и 17,8%; интермиссия – 3,7 и 0%; нерезко выраженные изменения личности – 6,1 и 15,2%; астенический синдром – 5,2 и 0,7%; неврозоподобный и сверхпенные идеи – 2,8 и 0,7%.
Таким образом, и при эпизодическом течении шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, отмечается менее тяжелая патология, чем при изолированном течении эндогенного заболевания. При сочетанной патологии чаше возникают субдепрессивные, а не развернутые депрессивные состояния, чаще встречаются нерезко выраженные изменения личности.
Развитие алкоголизма при шизофрении
При непрерывно текущей параноидной шизофрении несколько чаше встречается зависимость от алкоголя, чем хроническая алкогольная интоксикация с многодневным или непрерывным пьянством. Злоупотребление алкоголем, как правило, предшествует первым проявлениям шизофрении. На инициальном этапе возникают депрессивные расстройства, обрывы и наплывы мыслей, появляются необычные интересы, иногда об- сессивно-фобические расстройства.
В связи с субъективно тягостным состоянием больные начинают избавляться от него с помощью алкоголя. Злоупотребление алкоголем во всех случаях предшествует появлению манифестных проявлений шизофрении, ко времени появления бесспорно шизофренической симптоматики оказывается сформированной вторая стадия алкоголизма.
Первым психотическим расстройствам часто предшествует массивная алкоголизация. В опьянении и во время абстинентного синдрома обнаруживаются рудиментарные галлюцинаторные и бредовые расстройства.
Манифестные психозы нередко имеют двухфазный характер: вначале имеют сходство с острым алкогольным галлюцинозом, в последующем приобретают типичную для эндогенного заболевания структуру. Ведущей становится бредовая и галлюцинаторная симптоматика на фоне аффективных и психопатоподобных расстройств.
При многолетнем сосуществовании шизофрении и алкоголизма в ряде случаев отмечается регредиентное течение зависимости (вплоть до полного прекращения потребления спиртного). Часть обострений шизофрении не связана с усилением пьянства. При хронической аткогольной интоксикации, по мере утяжеления шизофренической симптоматики и нарастании дефицитарых проявлений, злоупотребление алкоголем прекращается полностью или частично.
При приступообразно-прогредиентном течении шизофрении (параноидная шизофрения с эпизодическим течением) в половине наблюдений диагностируется зависимость от алкоголя, в остальных случаях речь идет о хронической алкогольной интоксикации. После возникновения первых приступов злоупотребление алкоголем может сочетаться с циклотимоподобными субдепрессивными состояниями. Пьянству может способствовать появление атипичных депрессивных и гипоманиакальных состояний.
По мере нарастания после ряда приступов дефицитарной симптоматики злоупотребление алкоголем редуцируется или полностью прекращается. Алкогольная зависимость иногда формируется до возникновения первого психотического приступа. В структуре этих приступов доминирует гатлюцинаторно-бредовая симптоматика.
Течение шизофрении обычно умеренно-прогредиентное с возникновением параноидных ремиссий. Уменьшение и прекращение пьянства приводит к послаблению бредовых расстройств. В дальнейшем в структуре приступов могут преобладать депрессивные, ипохондрические проявления. Наименьшая прогредиентность шизофрении отмечается при возникновении острой бредовой симптоматики на фоне тревожно-боязливого состояния, когда на высоте психоза формируется острый чувственный бред.
При шизотипическом расстройстве (малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения зависимость от алкоголя встречается в 6 раз чаще, чем хроническая малопрогредиентной шизофрении: при сочетанном заболевании намного выше удельный вес лиц в возрасте от 10 до 19 лет (в 2,7 раза). В преморбидном складе характера часто встречаются шизоидные проявления и мозаичные акцентуации.
Первые признаки заболевания почти всегда предшествуют началу злоупотребления алкоголем. На начальном этапе эндогенного заболевания отмечаются депрессивные проявления, нарушения поведения, постепенная утрата прежних интересов, снижение активности, оппозиционное отношение к близким и посторонним людям, неврозоподобные расстройства. Средний возраст появления инициальных проявлений – 15 лет, средний возраст активных проявлений шизотипического расстройства – 18-19 лет.
При сочетанной патологии преобладают аффективные расстройства, психопатоподобные и неврозоподобные расстройства встречаются значительно реже. При изолированном течении шизотипического расстройства преобладают психопатоподобные и неврозоподобные расстройства, а стертые аффективные нарушения встречаются значительно реже.
Депрессивные проявления при сочетанной патологии отличаются полиморфизмом, атипией, неполной представленностью основных составляющих депрессивной триады. Наблюдается тоскливо-апатические, тоскливо-тревожные, иногда апатические проявления. Тревога может сочетаться с раздражительностью, вялостью, апатией, адинамией. Тоскливо-апатические состояния отличаются тенденцией к континуальному течению.
Полиморфная психопатоподобная симптоматика включает проявления повышенной возбудимости с возникновением отрывочных идей отношения.
Неврозоподобные проявления выражаются в появлении сенесто-ипохондрической симптоматики, фобий, дисморфоманий. Полиморфная неврозоподобная симптоматика всегда сочетается с аффективными нарушениями.
Злоупотребление алкоголем характеризуется быстротой формирования зависимости, разграничить стадии заболевания удается далеко не всегда. Характерно пьянство в одиночестве, нередко сохраняется возможность
Аффективные нарушения провоцируют возобновление потребления спиртного, а злоупотребление алкоголем приводит к усилению аффективных расстройств, что особенно заметно во время абстинентного синдрома. В структуре абстинентного синдрома доминируют аффективные нарушения, а соматоневрологические выражены весьма умеренно. Кратковременные психозы, возникающие после массивного злоупотребления алкоголем (запоев), протекают в форме галлюцинаторно-параноидных и экзогенных психозов (делириев и галлюцинозов). При повторных психозах увеличивается удельный вес эндогенной симптоматики.
В тех случаях, когда отмечается хроническая алкогольная интоксикация, вполне возможны длительные ремиссии с отказом от потребления алкоголя.
Вне зависимости от формы эндогенного заболевания ни хронический алкоголизм, ни тем более хроническая алкогольная интоксикация не меняют стереотип течения шизофрении и заболеваний шизофренического спектра.
Характерные для алкоголизма (алкогольной зависимости) изменения личности не возникают. Наблюдающиеся расстройства эмоционально-волевой сферы и мышления характерны для шизофрении и заболеваний шизофренического спектра. Злоупотребление алкоголем может лишь обострить шизофреническую симптоматику, внести некоторые особенности в структуру эндоформных психозов.
Психозы, возникающие при сочетании шизофрении и расстройств шизофренического спектра с хронической алкогольной интоксикацией и зависимостью от алкоголя, имеют различную структуру. Как установила М.А. Орлова (работы 2010-2012 гг.), их возникновение и форма зависят от массивности злоупотребления алкоголем и формы, типа течения, этапа и степени прогредиентности эндогенного заболевания.
С момента возникновения шизофрении примерно 68% психозов имеют эндоформную структуру, 30% – экзогенную (металкогольную) и 2% – смешанную. Основная масса металкогольных психозов возникает при сочетании шизотипического расстройства с многодневным пьянством (в 87,8% диагностируется зависимость от алкоголя, в 12,2% – хроническая алкогольная интоксикация).
За сутки больные выпивают до литра и более крепких спиртных напитков. Алкогольные психозы протекают в форме абортивных, типичных, атипичных, фантастических делириев, а также абортивных, типичных, атипичных галлюцинозов.
Отмечается также чередование вербального галлюциноза и делирия, смена вербального галлюциноза делирием или делириозно-онейроидным помрачением сознания, вслречаются вербальные галлюцинозы с делириозными включениями, острые параноиды, сменяющиеся вербальным галлюцинозом и делирием. При параноидной шизофрении с непрерывным и эпизодическим течением металкогольные психозы возникают очень редко.
Психозы эндоформной (шизофренической структуры) при шизоти- пическом расстройстве не возникают. Они чаще развиваются при параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения, реже – при непрерывном течении.
Эндоформные психозы протекают в форме аффективно-бредовых состояний, полиморфных бредовых синдромов, вербального псевдогаллюциноза, галлюцинаторно-бредового синдрома, острого параноида, паранойяльного синдрома, депрессивно-параноидного синдрома, хронического параноида, парафренного синдрома.
Психозы смешанной структуры возникают только при сочетании параноидной шизофрении с эпизодическим или непрерывным течением со злоупотреблением алкоголем. Они протекают в форме вербального галлюциноза, аффективного бредового синдрома, галлюцинаторно-параноидного синдрома с включением истинных зрительных или слуховых галлюцинаций или в виде смены абортивного делирия депрессивно-параноидным синдромом.
При манифестации шизофрении у больных алкоголизмом первые психозы могут протекать в форме алкогольных, последующие – в виде эндоформных состояний. Если формируется ремиссия и утяжеляется злоупотребление алкоголем, возможно возникновение абортивных алкогольных психозов (делириев или галлюцинозов). Когда течение шизофрении становится непрерывным, даже при массивном злоупотреблении алкоголем возникают только эндоформные психозы.
